廣州市城市軌道交通十二號線景云路站復(fù)建工程勘察設(shè)計服務(wù)

項目招標公告

1. 招標條件

本招標項目 廣州市城市軌道交通十二號線景云路站復(fù)建工程 已由 廣州市發(fā)展改革委關(guān)于廣州市城市軌道交通十二號線工程可行性研究報告的批復(fù)（穗發(fā)改﹝2018﹞187號文 批準建設(shè)，項目甲方為 廣州地鐵集團有限公司 ，建設(shè)資金來自 政府資金 ，出資比例為 100% ，招標人為 廣州地鐵集團有限公司 。項目已具備招標條件，現(xiàn)對該項目的勘察設(shè)計進行公開招標。

2. 項目概況與招標范圍

2.1 工程名稱： 廣州市城市軌道交通十二號線景云路站復(fù)建工程勘察設(shè)計服務(wù)項目

2.2 工程位置： 廣州市軌道交通十二號線景云路站D號出入口與3號風(fēng)亭組側(cè)。

2.3 工程范圍： 本項目總建筑面積約為17248平方米，其中地上建筑面積為11128平方米；地下建筑面積為6120平方米。復(fù)建一棟建筑，地面層數(shù)4層，建筑高度約15米，地下設(shè)置二層地下室，建筑高度約6米。主要建設(shè)內(nèi)容包括：辦公用房、相關(guān)配套用房、地下室等。復(fù)建工程需與地鐵工程統(tǒng)籌考慮，結(jié)合地鐵風(fēng)亭等設(shè)施一體化設(shè)計。

2.4 規(guī)劃用地文件： /

2.5 項目批準文件： 廣州市發(fā)展改革委關(guān)于廣州市城市軌道交通十二號線工程可行性研究報告的批復(fù)（穗發(fā)改﹝2018﹞187號文

2.6 資金來源： 政府資金。

2.7 投資總額： 總投資估算約為13035萬元，工程費用約為9903.6萬元。

2.8 招標內(nèi)容：

本項目所涉及建設(shè)內(nèi)容的全部勘察設(shè)計工作，主要包括：

（1）工程勘察工作：巖土工程勘察（必須滿足方案設(shè)計、施工設(shè)計及指導(dǎo)施工），包括但不限于初步勘察、詳細勘察。

（2）設(shè)計工作：包括但不限于方案設(shè)計、初步設(shè)計（含概算編制）、修改初步設(shè)計（如有）、招標設(shè)計、施工圖設(shè)計（含預(yù)算編制）、機電設(shè)備采購配合及設(shè)計聯(lián)絡(luò)、施工配合等全階段工作；全過程設(shè)計服務(wù)及協(xié)調(diào)工作；協(xié)助招標人辦理規(guī)劃報建、初步設(shè)計審查、規(guī)劃驗收等報批報建工作。

（具體詳見勘察設(shè)計合同）

2.9 質(zhì)量要求：

勘察設(shè)計質(zhì)量須滿足國家相關(guān)規(guī)范和合同要求。 （具體詳見勘察設(shè)計合同）

2.10 勘察設(shè)計服務(wù)期：

（具體詳見投標人須知前附表）

2.11 本項目招標控制價為：

2.11.1 廣州市城市軌道交通十二號線景云路站復(fù)建工程 勘察設(shè)計項目設(shè)計類費用暫定價： 2825003元 ；勘察最高投標限價： 548340元 。

3. 投標人資格要求

3.1 本次招標要求投標人須具備相應(yīng)資質(zhì)，并在人員方面滿足相應(yīng)的要求。

3.1.1投標人必須是在中華人民共和國注冊的獨立法人。投標人持有有效的工商行政管理部門核發(fā)的法人營業(yè)執(zhí)照或各級政府事業(yè)單位登記管理機關(guān)頒發(fā)的事業(yè)單位法人證書，按國家法律經(jīng)營。

3.1.2投標人須具備建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)要求：同時具有 以下①及②資質(zhì)。

① 工程設(shè)計綜合甲級，或建筑行業(yè)工程設(shè)計甲級，或建筑行業(yè)（建筑工程）專業(yè)設(shè)計甲級；建筑設(shè)計事務(wù)所

② 工程勘察專業(yè)類（巖土工程）乙級或以上資質(zhì)。

注：（1）國內(nèi)申請人具體資質(zhì)要求按照《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定》（建設(shè)部令第160號）、《工程勘察資質(zhì)分級標準》（建設(shè)[2001]22號）、《工程勘察、工程設(shè)計資質(zhì)分級標準補充規(guī)定》（建設(shè)[2001]178號）、《工程勘察資質(zhì)標準》（建市[2013]9號）、《工程設(shè)計資質(zhì)標準》（建市〔2007〕86號）、《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定實施意見》（建市[2007]202號）、《住房城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于促進建筑工程設(shè)計事務(wù)所發(fā)展有關(guān)事項的通知》（建市（2016）261號）填寫。要求同時具備2項或以上資質(zhì)證書的，申請人可以組成聯(lián)合體投標。

（2）工程勘察、工程設(shè)計企業(yè)資質(zhì)證書有效期按《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項的通知》（建辦市函〔2020〕334號）、《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項的通知》（粵建許函〔2020〕298號）、《廣州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)有效期順延的通知》（穗建審批〔2020〕295號）、《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于做好建筑業(yè)“證照分離”改革銜接有關(guān)工作的通知》（建辦市〔2021〕30號）、《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)統(tǒng)一延續(xù)有關(guān)事項的通知》（建辦市函[2021]510號）、《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)有效期延期的通知》（粵建許函〔2021〕849號）執(zhí)行。

3.1.3 香港企業(yè)參加投標的，須在廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門備案且備案的業(yè)務(wù)范圍滿足本項目資質(zhì)要求。

注：香港企業(yè)備案的業(yè)務(wù)范圍依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)香港工程建設(shè)咨詢企業(yè)和專業(yè)人士在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市開業(yè)執(zhí)業(yè)試點管理暫行辦法的通知》（粵建規(guī)范〔2021〕1號，詳見鏈接：http://zfcxjst.gd.gov.cn/xxgk/wjtz/content/post_3137220.html）確定。香港企業(yè)須提供滿足招標文件要求的相應(yīng)資質(zhì)證書及備案證明資料掃描件。

3.2外國或澳門、臺灣的設(shè)計企業(yè)必須選擇一家符合上述設(shè)計條件的企業(yè)進行合作設(shè)計。香港企業(yè)如不單獨參加投標，也必須選擇一家符合上述條件的企業(yè)進行合作設(shè)計。

3.3投標人已在廣州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建立企業(yè)信用檔案，擬委派的項目負責(zé)人須是本企業(yè)信用檔案中的在冊人員。（信用檔案辦理詳見《廣州市住建行業(yè)信用管理平臺勘察企業(yè)信息錄入辦理指引》http://zfcj.gz.gov.cn/zwgk/zsdwxxgkzl/gzsjzyglfwzx/bszy/content/post_8077254.html、《廣州市住建行業(yè)信用管理平臺設(shè)計企業(yè)信息錄入指引》http://zfcj.gz.gov.cn/zwgk/zsdwxxgkzl/gzsjzyglfwzx/bszy/content/post_8077285.html）。

3.4關(guān)于聯(lián)合體投標： 本項目允許聯(lián)合體投標。

3.4.1 聯(lián)合體組成單位不超過 2個，組成聯(lián)合體投標的須由負責(zé)設(shè)計工作的單位作為聯(lián)合體投標牽頭人。

3.5如投標人組成聯(lián)合體，應(yīng)簽訂聯(lián)合體工作協(xié)議。投標人擬任本工程項目負責(zé)人應(yīng)為牽頭人正式員工。聯(lián)合體工作協(xié)議應(yīng)明確約定各方擬承擔(dān)的工作和責(zé)任。聯(lián)合體協(xié)議需由聯(lián)合體各方法定代表人或其授權(quán)代表簽字并加蓋公章且提供法定代表人證明書。投標登記截止后聯(lián)合體增減、更換成員的，其投標將被否決。聯(lián)合體各方簽訂共同投標協(xié)議后，聯(lián)合體各方（包括牽頭人及聯(lián)合體成員）不得再單獨或與其他單位組成聯(lián)合體參與本項目投標。

3.6 投標人擬擔(dān)任本項目負責(zé)人的要求： 具有國家一級注冊工程師（建筑或結(jié)構(gòu)）資格（注冊有效期內(nèi)）或備案的業(yè)務(wù)范圍相當(dāng)于一級注冊建筑師或一級注冊結(jié)構(gòu)工程師的香港專業(yè)人士。

注：香港專業(yè)人士的備案業(yè)務(wù)范圍依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)香港工程建設(shè)咨詢企業(yè)和專業(yè)人士在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市開業(yè)執(zhí)業(yè)試點管理暫行辦法的通知》（粵建規(guī)范〔2021〕1號）確定）。香港專業(yè)人士須提供滿足招標文件要求的相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書及備案證明資料掃描件。

3.7其他要求：

①投標人已按規(guī)定格式簽字蓋章《投標人聲明》（格式見本招標公告 附件一 ）作為投標人資格要求之一，此《投標人聲明》應(yīng)同時作為投標函中資格審查資料的組成部分。

②投標人參加投標的意思表達清楚，法定代表人證明書及投標人代表被授權(quán)有效。

③在本公告發(fā)布時，投標人未在以往工程中因違約被業(yè)主書面拒絕投標和被拒絕參與業(yè)主管轄的新項目的名單（在拒絕投標的期限內(nèi)）。

④單位負責(zé)人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位，不得參加同一標段投標或者未劃分標段的同一招標項目投標登記。

⑤在投標截止時間前，投標人未被納入失信聯(lián)合懲戒名單且被限制參加財政投資工程或建設(shè)工程投標，（具體名單以遞交投標文件截止時間“信用廣州”https://creitl.gz.gov.cn/sgs/sgsXkNew公布的“失信黑名單”為準），在近三年內(nèi)投標人或其法定代表人、擬委任的項目負責(zé)人無行賄犯罪行為的。（“無行賄犯罪記錄”以投標申請人聲明為準）。

 

4. 技術(shù)成果經(jīng)濟補償

本工程不設(shè)未中標單位經(jīng)濟補償。

5. 招標文件的獲取

5.1 凡有意參加投標者，請于 2022 年 8 月 4 日 0 時 0 分至 2022 年 8 月 29 日 9 時 30 分（北京時間，下同 ) ，登錄廣州公共資源交易中心網(wǎng)站（ http://gzggzy.cn/ ）下載電子招標文件。

投標人應(yīng)在遞交投標文件截止時間前登錄廣州公共資源交易中心數(shù)字交易平臺（ http//www.gzggzy.cn ）辦理網(wǎng)上投標登記手續(xù)。按照交易平臺關(guān)于全流程電子化項目的相關(guān)指南進行操作。詳見：廣州公共資源交易中心網(wǎng)站指引。

5.2 本項目采用資格后審方式。

5.3招標失敗的情況

5.3.1 滿足資格審查合格條件或通過初步評審的投標申請人不足 3 名時為招標失敗。招標人分析招標失敗原因，修正招標方案，重新組織招標。

5.3.2 招標人因兩次或多次招標失敗，需申請改變招標方式或不招標的， 應(yīng)按國家招投標法及省市最新相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6. 投標文件的遞交、開標時間

6.1 投標文件遞交的截止時間（投標截止時間，下同）為 2022 年 8 月 29 日 9 時 30 分，投標人應(yīng)在截止時間前登錄 http://gzggzy.cn/ （網(wǎng)址）通過廣州公共資源交易中心數(shù)字交易平臺遞交電子投標文件。

投標文件備用光盤遞交時間： 2022 年 8 月 29 日 9 時 15 分至 2022 年 8 月 29 日 9 時 30 分（備注：填寫時間為投標截止前15分鐘開始遞交至投標截止時間止），投標文件備用光盤遞交 地點：廣州公共資源交易中心 06 開標室。

投標人完成電子投標上傳后，電子招標投標交易平臺即時向投標人發(fā)出遞交回執(zhí)通知。遞交時間以遞交回執(zhí)通知載明的傳輸時間為準。

6.2 逾期送達的投標文件，電子招標投標交易平臺將予以拒收。采取電子投標時，逾期未上傳成功的電子投標文件，招標人拒絕接收。

7. 發(fā)布公告的媒介

本次招標公告同時在 廣州公共資源交易網(wǎng)（網(wǎng)址： http://gzggzy.cn/ ）、中國招標投標公共服務(wù)平臺（網(wǎng)址： http://www.cebpubservice.com/ ）、廣東省招標投標監(jiān)管網(wǎng) ( 網(wǎng)址： http://zbtb.gd.gov.cn ) 、城軌采購網(wǎng)（網(wǎng)址： https://www.mtrmart.com/ ）和廣州地鐵集團有限公司網(wǎng)站（網(wǎng)址： www.gzmtr.com ）上發(fā)布。本公告的修改、補充，在廣州公共資源交易網(wǎng)發(fā)布。

發(fā)布招標公告開始日期（含本日）為：

2022 年 8 月 4 日 0 時 0 分；

發(fā)布招標公告截止日期（含本日）為：

2022 年 8 月 29 日 9 時 30 分；

注：發(fā)布招標公告的時間為招標公告發(fā)出之日起至遞交投標文件截止時間止。

8. 其它事項

8.1 投標時是否需要提交設(shè)計模型： 否 。

8.2 投標人可通過http://maps.google.com選擇satellite（衛(wèi)星圖象）觀察本項目的周邊環(huán)境。

8.3 項目的其他情況在設(shè)計任務(wù)書中詳細介紹。本公告為招標文件的組成部分，更詳細的信息以招標文件為準。

8.4 電子招投標操作流程詳見廣州公共資源交易中心交易平臺發(fā)布的相關(guān)操作指引。

8.5 潛在投標人或利害關(guān)系人對本招標公告及招標文件有異議的，向招標人書面提出。

異議受理部門： 廣州地鐵集團有限公司紀委監(jiān)察專員辦紀檢監(jiān)察室

電話： 020-83106760

地址： 廣州市海珠區(qū)新港東路 1238 號萬勝廣場 A 塔 40 層

8.6 招標人不集中組織現(xiàn)場考察，由投標人自行考察。

8.7 《投訴處理決定書》和《行政處理決定書》在廣州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局網(wǎng)站上公布的，視為送達其他與決定書有關(guān)的當(dāng)事人。

8.8 特別提示：投標人在本項目招標人的工程項目中存在下列行為的，將被拒絕一定時期內(nèi)參與我單位后續(xù)工程投標。（注：拒絕投標時限由招標人視嚴重程度確定，最低三個月起，自招標人發(fā)出通知之日起計）：

（1）將中標工程轉(zhuǎn)包或者違法分包的；

（2）在中標工程中不執(zhí)行質(zhì)量、安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定的，造成質(zhì)量或安全事故的；

（3）存在圍標或串標情形的；

（4）存在弄虛作假騙取中標情形的；

8.9 前期服務(wù)機構(gòu)名稱： 無 。

注：如果有前期服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)公開披露其名稱。如果前期服務(wù)機構(gòu)參加本次投標，應(yīng)將本公告發(fā)布前最終完成的工作成果（含電子文件）在投標人購買（或下載）招標文件的同時提供給所有投標人參考，否則前期參與的服務(wù)機構(gòu)中標無效。

9. 聯(lián)系方式

招 標 人： 廣州地鐵集團有限公司 招標代理機構(gòu)：

地 址： 廣州市海珠區(qū)新港東路1238號 地 址：

郵 編： 510330 郵 編：

聯(lián) 系 人： 陸工 聯(lián) 系 人：

電 話： 020-83155826 電 話：

交易服務(wù)機構(gòu)名稱： 廣州公共資源交易中心

郵政編碼、地址： 510635 廣州市天河區(qū)天潤路333號4樓

電話（手機）號碼： 020-28866076

傳真號碼： 020-28866141

網(wǎng)址： http://www.gzggzy.cn

招標監(jiān)督機構(gòu)： 廣州市建設(shè)工程招標管理辦公室

地址： 廣州市天河區(qū)天潤路333號3樓

電話： 020-28866214

 

附件：

一、投標人聲明

二、在以往工程中因違約被業(yè)主書面拒絕投標和被拒絕參與業(yè)主管轄的新項目的名單

三、聯(lián)合體協(xié)議書

 

 

廣州地鐵集團有限公司

 

2022 年 8 月 3 日

附件一：

投標人聲明

本招標項目招標人及招標監(jiān)管機構(gòu)：

本公司就參加 廣州市城市軌道交通十二號線景云路站復(fù)建工程勘察設(shè)計服務(wù) 項目投標工作，作出鄭重聲明：

一、本公司保證投標登記材料及其后提供的一切材料都是真實的。如我司成為本項目中標候選人，我司同意并授權(quán)招標人將我司投標文件商務(wù)部分的人員、業(yè)績、獎項等資料進行公開。

二、本公司保證不與其他單位圍標、串標，不出讓投標資格，不向招標人或評標委員會成員行賄。

三、本公司不存在招標文件第二章投標人須知第1.4.3項所規(guī)定的任何一種情形。

四、本公司及其有隸屬關(guān)系的機構(gòu)，沒有參加本項目招標文件的編寫工作；本公司與本次招標的招標代理機構(gòu)沒有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系；本公司與本工程的承包單位以及建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備供應(yīng)單位沒有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系。

五、本公司承諾，中標后嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定。

六、本公司承諾，投標保函真實、有效。

七、 本公司承諾遵照《廣州地鐵集團有限公司合作企業(yè)、分包商和個人不誠信行為管理辦法》規(guī)定，在中標通知書發(fā)出前發(fā)生不誠信行為，導(dǎo)致被廣州地鐵集團限制投標和限制合作的。我司將放棄候選人、合同簽訂人資格。

本公司違反上述保證，或本聲明陳述與事實不符，經(jīng)查實，本公司愿意接受公開通報，承擔(dān)由此帶來的法律后果，并自愿停止參加廣州市行政轄區(qū)內(nèi)的招標投標活動三個月。

特此聲明。

聲明企業(yè)： (企業(yè)公章)

法定代表人簽字：

年 月 日

 

附件二：

 

以往工程中因違約被業(yè)主書面拒絕投標和被拒絕參與業(yè)主管轄的新項目的名單

序號	單位名稱及個人姓名
1	廣州雄志科技有限公司
2	廣州格源科技開發(fā)有限公司
3	翰威特咨詢（上海）有限公司廣州分公司
4	廣東至藝工程建設(shè)監(jiān)理有限公司
5	中鐵五局集團有限公司及所有子公司
6	廣東重工建設(shè)監(jiān)理有限公司及所有子公司
7	成都鼎祥瑞建筑勞務(wù)有限公司及所有子公司
8	戎威遠保安服務(wù)(北京)有限公司
9	廣州百奕信息科技有限公司
10	廣州市廣通源潤滑科技有限公司
11	廣東恩科能源科技有限公司
12	北京威創(chuàng)車輛配件有限公司
13	廣東華鑫招標采購有限公司
14	廣東至藝監(jiān)理有限公司及所有子公司
15	貴州中建建筑科研設(shè)計院有限公司及其所有子公司
16	廣東鼎峰基業(yè)建設(shè)有限公司及其所有子公司
17	廣州市城市建設(shè)工程監(jiān)理有限公司及所有子公司
18	廣州市睿辰祥機電設(shè)備有限公司
19	廣州市恒力達智能裝備有限公司
20	廣東利盾電氣消防檢測有限公司
21	廣東華建電氣消防安全檢測有限公司
22	安徽省城建設(shè)計研究總院股份有限公司及所有子公司
23	韶關(guān)市曼原勞務(wù)有限公司
24	深圳市禹宸電子技術(shù)有限公司
25	廣州龍悅軌道設(shè)備有限公司
26	中鐵十四局集團有限公司及所有子公司
27	烏魯木齊鐵建工程咨詢有限公司
28	廣州詩潤順貿(mào)易有限公司
29	深圳市天空領(lǐng)域?qū)崢I(yè)發(fā)展有限公司
30	廣州天勤數(shù)字科技有限公司
31	中山大智無疆科技有限公司
32	重慶市世元建筑勞務(wù)有限公司
33	四川垚錦建設(shè)工程有限公司
34	汕頭市睿達建筑工程有限公司
35	廣東華盛頌典家具實業(yè)有限公司
36	曾振文（一級建造師注冊號：貴152060801025）
37	陳仁（監(jiān)理工程師注冊號：44014218）
38	姜長峰（建造師注冊號：魯137051100502）
39	孟凡強（助理工程師證書編號：魯建安C（2015）1800102）
40	韓紅總監(jiān)理工程師（監(jiān)理工程師注冊號：65000057）

 

附件三：

 

聯(lián)合體協(xié)議書

（如采用聯(lián)合體投標）

（聯(lián)合體成員單位名稱） 自愿組成聯(lián)合體，共同參加 廣州市城市軌道交通十二號線景云路站復(fù)建工程勘察設(shè)計服務(wù) 項目投標?，F(xiàn)就聯(lián)合體投標事宜訂立如下協(xié)議：

1. （聯(lián)合體牽頭方名稱） 為聯(lián)合體牽頭方。

2. 聯(lián)合體牽頭方按照聯(lián)合體各方共同達成的意見合法授權(quán)代表聯(lián)合體各成員負責(zé)本招標項目投標和合同談判活動，并代表聯(lián)合體提交和接受相關(guān)的資料、信息及指示，處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，負責(zé)合同實施階段的主辦、組織和協(xié)調(diào)工作，并牽頭辦理合同結(jié)算工作。所有聯(lián)合體成員應(yīng)當(dāng)向招標人提交由所有聯(lián)合體成員法定代表人簽署的授權(quán)書，該授權(quán)書與本聯(lián)合體協(xié)議書均作為合同文件的一部分。

3. 聯(lián)合體將嚴格按照招標文件的各項要求，遞交投標文件，履行合同，并對外承擔(dān)連帶責(zé)任。

4. 聯(lián)合體各成員單位內(nèi)部職責(zé)分工(需明確聯(lián)合體牽頭方及成員單位之間的權(quán)利、義務(wù)、利益、責(zé)任的分配和承擔(dān)的詳細工作內(nèi)容)：

……

5. 各聯(lián)合體成員根據(jù)各自分工內(nèi)容所對應(yīng)的合同份額向甲方開具履約保函、預(yù)付款保函及增值稅發(fā)票。

6．中標后，聯(lián)合體與招標人簽訂合同，聯(lián)合體各方就中標項目向招標人承擔(dān)連帶責(zé)任，投標文件及隨后簽訂的合同將對聯(lián)合體各成員有共同和各自的法律約束。聯(lián)合體各方在各工作范圍內(nèi)承擔(dān)全部項目管理責(zé)任。

7.本協(xié)議書自簽署之日起生效，合同履行完畢后自動失效。

8. 本協(xié)議書一式 份，聯(lián)合體成員和招標人各執(zhí) 份,投標文件 份。

牽頭方名稱： （蓋章）

法定代表人或其委托代理人： （簽字或簽名章）

年 月 日

成員單位名稱： （蓋章）

法定代表人或其委托代理人： （簽字或簽名章）

年 月 日